腰椎穿刺對于許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷都十分有幫助。然而，基于觸診的傳統(tǒng)腰穿技術(shù)具有一定的失敗率，特別是在肥胖患者中，這增加了患者的不適感和焦慮感。對于此類患者，臨床上有時(shí)會通過透視下引導(dǎo)腰椎穿刺來解決，但X線下的透視會帶來額外的成本以及輻射，并且通常不能在短時(shí)間內(nèi)完成。而超聲輔助下的腰椎穿刺已有幾十年的歷史，相比之下，便攜式的超聲儀器可以在床旁使用，掌握這門技術(shù)可以為臨床醫(yī)生帶來不少方便。
如何完成超聲輔助腰穿？
基礎(chǔ)須知
首先需要在這里明確一下“超聲引導(dǎo)”和“超聲輔助”的區(qū)別。“引導(dǎo)”指的是通過實(shí)時(shí)影像，觀察鞘內(nèi)空間的進(jìn)針通道。相應(yīng)的，“輔助”的技術(shù)則更為簡單，通過成像技術(shù)來確定進(jìn)針的位置，估計(jì)進(jìn)針深度，并做出標(biāo)記。
在實(shí)際操作中，建議使用低頻（2～5 MHz）帶曲度的探頭。雖然分辨率較低，但比起其他探頭可以探查到更深的位置。掃描時(shí)，囑患者擺出常規(guī)的腰椎穿刺體位即可。
圖1 便攜式床旁超聲機(jī)，用于在腰椎穿刺之前標(biāo)記進(jìn)針位置
尋找椎間隙水平
將超聲探頭放置于腰部區(qū)域的皮膚上，平行于身體中線。隨后緩慢地在中線兩側(cè)內(nèi)外移動，直至看到椎板。圖2為旁正中視窗，椎板顯示為駝峰樣隆起，后方伴聲影。向足側(cè)移動探頭，檢查者可以看到代表骶骨的水平線；向頭側(cè)移動探頭，計(jì)數(shù)隆起的個(gè)數(shù)，直到探頭中點(diǎn)到達(dá)L3～L4腰椎間隙水平。此時(shí)在探頭兩側(cè)的皮膚做出標(biāo)記，并繪制出兩點(diǎn)之間的連線。
圖2-A 旁正中位縱向視窗時(shí)探頭在皮膚上的位置
圖2-B 超聲波束方向圖示
圖2-C 該視窗下所見的超聲圖像，AC：前復(fù)合體，包括后縱韌帶和椎體；L：脊椎椎板；PC：后復(fù)合體，包括黃韌帶和硬膜；SC：椎管
圖2-D 對應(yīng)于超聲圖像解剖結(jié)構(gòu)的圖示
深度測量
在找到椎間水平之后，可以使用相同的視窗來測量從皮膚到后復(fù)合體的深度（圖2）。
尋找中線
此時(shí)將探頭旋轉(zhuǎn)90度，并向中線方向移動。探頭向頭側(cè)和足側(cè)反復(fù)緩慢移動，尋找垂直的駝峰樣高回聲伴后方聲影，即為棘突（圖3）。這時(shí)在探頭中點(diǎn)的兩側(cè)分別用筆作出標(biāo)記并連線，以確定中線位置。
圖3-A 橫向視窗時(shí)探頭在皮膚上的位置
圖3-B 超聲波束方向圖示
圖3-C 該視窗下所見的超聲圖像，AC：前復(fù)合體，包括后縱韌帶和椎體；AP：關(guān)節(jié)突；IS：椎間韌帶；PC：后復(fù)合體，包括黃韌帶和硬膜；SC：椎管
圖3-D 對應(yīng)于超聲圖像解剖結(jié)構(gòu)的圖示
進(jìn)行腰椎穿刺
按照正常腰穿步驟進(jìn)行消毒鋪巾，以超聲輔助確認(rèn)的兩條線的交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)行常規(guī)穿刺（圖4）。
圖4 以兩條線交點(diǎn)作為進(jìn)針位置
超聲輔助腰穿的臨床證據(jù)
使用床旁超聲輔助提高腰穿的成功率具有良好的證據(jù)基礎(chǔ)。最近的一項(xiàng)大型薈萃分析納入了14項(xiàng)研究的1334例患者，其中5項(xiàng)研究評估了腰椎穿刺，9項(xiàng)對硬膜外導(dǎo)管插入術(shù)進(jìn)行了評估。超聲的應(yīng)用降低了穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)比為0.21（p <0.001），需治數(shù)（number needed to treat）為16。此外，進(jìn)針次數(shù)、進(jìn)針位置重定位、創(chuàng)傷性操作（腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）的情況也得到了顯著減少。
目前已發(fā)表的對超聲輔助腰穿進(jìn)行評估的研究中，有一個(gè)限制是在實(shí)操中難以實(shí)現(xiàn)雙盲。不過，有一項(xiàng)巧妙的研究通過使用紫外線墨水（僅在紫外光下可見）克服了這一點(diǎn)。該研究首先使用超聲輔助對患者進(jìn)行標(biāo)記，然后使用觸診定位，隨后在雙盲方案中將這些患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行穿刺。研究結(jié)果顯示，使用超聲確實(shí)顯著降低了操作失敗的數(shù)量。
在學(xué)習(xí)難度方面，超聲輔助腰穿很容易掌握。這個(gè)證據(jù)來自一項(xiàng)觀察性研究，研究中的兩名急診科醫(yī)生是這項(xiàng)操作的新手。在入組患者之前，只允許這兩名醫(yī)生進(jìn)行10次操作實(shí)踐，在隨后的操作中，他們同樣可以可靠且快速地完成腰椎穿刺定位的高質(zhì)量超聲圖像。
即使超聲輔助腰穿并非在每一種情況下都需要使用，但經(jīng)常需要腰椎穿刺的神經(jīng)科醫(yī)生定將從這門技術(shù)中收益。超聲輔助腰穿有助于在穿刺定位更困難的患者中提高操作成功率，從而有效增加患者的舒適度，減輕焦慮感。
醫(yī)脈通編譯自：Williams S, Khalil M, Weerasinghe A, et al. How to do it: bedside ultrasound to assist lumbar puncture.[J]. Practical neurology, 2016.
來源：醫(yī)脈通
