發(fā)布日期：2017-09-15

中國的醫(yī)療改革進程，前后算下來已有30多年。這30年來，有過歷史性的突破，也有一些反思和總結。在醫(yī)療服務體系中，北京協(xié)和醫(yī)院，就是一個典型。

成立于1921年的北京協(xié)和醫(yī)院，是一家近“百歲”的集醫(yī)療、科研、教學于一體的大型公立三甲綜合醫(yī)院。北京協(xié)和醫(yī)院在當前醫(yī)學界的地位，除了依靠其自身的專家、技術、資源等優(yōu)勢，始終走在醫(yī)療改革的前沿，也是其歷久彌新的“法寶”之一。

那么，北京協(xié)和醫(yī)院是如何通過搭上醫(yī)改這趟“順風車”，進而實現(xiàn)服務與品牌的雙重升級的呢？

解決“看病貴”：藥品零加成 耗材零差率

近年來，看病難、看病貴已經(jīng)成為焦點民生話題?？床≠F的根本原因，是長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的風氣屢禁不止，醫(yī)院靠過度用藥、過度檢查和過度治療來保障營收，既造成了醫(yī)療資源的濫用與浪費，也貽誤了患者診治，并加重了其經(jīng)濟負擔。這樣一來，醫(yī)患矛盾不斷激化。

從2016年起，北京市就開始全面推廣公立醫(yī)院醫(yī)藥分開，并且實施范圍不限于市屬醫(yī)院。這次北京市的醫(yī)改選擇了一條與其他城市不同的改革路徑：取消藥品加成、設立醫(yī)事服務費和調整醫(yī)療服務價格，三項政策同時實施。

今年4月8日零時起，北京協(xié)和醫(yī)院第一時間執(zhí)行了“醫(yī)藥分開”等醫(yī)改政策，并且在醫(yī)院門診大廳各窗口均張貼了醫(yī)改相關提示。醫(yī)改后藥品價格平均降幅在20%左右。

值得注意的是，早在改革之前，北京協(xié)和醫(yī)院就在自身的管理上避免“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。北京市衛(wèi)計委曾在2015年發(fā)布了《2015年度北京地區(qū)醫(yī)療機構及重點專科的住院醫(yī)療服務評價報告》，報告中分析，在北京市58家綜合醫(yī)院中，北醫(yī)三院、北京協(xié)和醫(yī)院等19家醫(yī)院治療同類疾病的費用較低，住院日也較短，服務效率高。北京醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院和友誼醫(yī)院分列“醫(yī)療服務綜合評價”前三名。

藥品加成取消了，但是過度檢查的現(xiàn)象依舊存在。據(jù)媒體曝光，甚至還有一些醫(yī)院和醫(yī)生以所謂“行規(guī)”的名義，在打醫(yī)療耗材回扣的主意。

醫(yī)用耗材品種繁雜，最常見的有紗布、一次性注射器、棉球，還有各類鋼板、止血鉗等，在手術室內(nèi)使用比較多，一般占手術病人平均費用一半以上。而目前國內(nèi)耗材目錄還沒有統(tǒng)一，一種耗材使用同一個名字，但是不同材料價格相差好幾倍，讓人眼花繚亂。

對此，北京協(xié)和醫(yī)院器材處處長周力在“第二屆醫(yī)療器材安全管理國際高峰論壇”上表示，耗材“零差率”有望在2020年全面展開。

與藥品“零加成”雷同，耗材“零差率”就是對城市公立醫(yī)院的耗材按實際進價銷售，即進價多少，醫(yī)院賣給患者的價格就是多少，醫(yī)院不再通過耗材差價增加業(yè)務收入。

如此一來，在藥品加成取消的基礎上，耗材加成將接著被取消，北京協(xié)和醫(yī)院等公立醫(yī)院的虧損必然將進一步加大。

根據(jù)目前的相關規(guī)定，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的基本原則，在降低醫(yī)院大型醫(yī)用設備檢查治療費和部分常用檢驗費的基礎上，通過適當提高診查、手術、治療等醫(yī)療服務價格，增加財政投入以及加強醫(yī)院自身管理等措施予以調節(jié)。

這意味著，和解決藥品零加成帶來的醫(yī)院虧損一樣，耗材“零差率”之后，醫(yī)生和醫(yī)院的收入將通過提高醫(yī)事服務費來收取。

從北京協(xié)和醫(yī)院的率先發(fā)聲可以想見，在接下來的這次改革中，它又將走在前列。

改善患者就醫(yī)體驗這事比天大

改善患者的就診體驗，真正解決看病難的問題，是北京協(xié)和醫(yī)院這幾年一直在做的事。

近日，北京多家醫(yī)院取消窗口掛號和醫(yī)保異地就醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)結算的消息一前一后刷爆了朋友圈。

據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院官方微博消息，自今年9月1日起，患者前來就醫(yī)只能用協(xié)和App、電話114、銀行、院內(nèi)自助機掛號。自此，繼北京兒童醫(yī)院、阜外醫(yī)院之后，協(xié)和醫(yī)院成為又一家取消窗口掛號服務的三級醫(yī)院。

此外，協(xié)和醫(yī)院還為不會使用手機APP、微信或者網(wǎng)絡進行掛號的老人保留了專門的掛號窗口，無二代身份證患者也可到專門窗口進行掛號。

按照北京市此前發(fā)布的“掛號新政”，今年年底之前，22家市屬三級醫(yī)院將全部取消現(xiàn)場掛號，推行“非急診全面預約”掛號就診模式。預約掛號的渠道，目前主要包括電話114、微信、支付寶、銀聯(lián)等7種方式。

“醫(yī)保跨省結算”一直以來是老百姓心中不可企及的夢想。中國醫(yī)療資源分布極不均衡，具備高水平診療條件的醫(yī)院多分布在一線城市。

據(jù)了解，北京協(xié)和醫(yī)院有近一半的患者來自于外省市，而協(xié)和醫(yī)院的年門診量達360萬人次，接診疑難危重病人比例超過70%、診療疾病的難度位居北京乃至全國首位。

如今，在北京協(xié)和醫(yī)院住院治療，出院時便可通過醫(yī)院跨省新農(nóng)合結算系統(tǒng)直接報銷，直接省去了之前報銷過程中的重重環(huán)節(jié)。

北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務處副處長李春厚表示，跨省就醫(yī)結算是為了更好的方便患者，一來規(guī)范了就醫(yī)秩序，二來減輕了患者墊付資金的壓力，就醫(yī)體驗得到提升。

為什么北京協(xié)和醫(yī)院要在改善患者就醫(yī)體驗上下這么大的功夫？

事實上，早在2015年，國家衛(wèi)計委先發(fā)布了《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》，隨后又發(fā)布了《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案（2015-2017年）》，提出了全行業(yè)“進一步改善醫(yī)療服務行動”的總體要求、工作目標與進度安排。

作為國家衛(wèi)計委直屬單位，北京協(xié)和醫(yī)院將此項工作列入重中之重，并付諸實施。如“多渠道預約診療”、“精細化引導分時段就診、分時段檢查”、“多層次落實患者分級診療”等屢次見諸媒體的新聞，都是北京協(xié)和醫(yī)院為改善醫(yī)療服務，部署并實踐的一些具體工作。

考核導向：不以經(jīng)濟效益論英雄

中國的公立醫(yī)院一直都是“特別”的存在。對于很多公立醫(yī)院來說，由于政府產(chǎn)權等原因，衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，醫(yī)院缺乏經(jīng)營管理自主權和靈活性。對于自身的功能定位和發(fā)展方向，醫(yī)院自己并不清楚。

日前，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立新的醫(yī)院管理制度的指導意見》，其中“管辦分權”制度賦予了醫(yī)院更多的自主經(jīng)營權。

但是對于像衛(wèi)計委直屬的北京協(xié)和醫(yī)院一類的傳統(tǒng)大型公立醫(yī)院來說，想要進行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革難度很大，因為存在很多學術以及學科上的錯綜聯(lián)系，改革就是“牽一發(fā)而動全身”。

這次，北京協(xié)和醫(yī)院再一次向行業(yè)證明了其改革的敏銳度。北京協(xié)和醫(yī)院集中了全院的智慧，出臺了《北京協(xié)和醫(yī)院章程（試行版）》（以下簡稱章程），以章程為統(tǒng)領，完善內(nèi)部管理機構、管理制度、議事規(guī)則和辦事程序等。

據(jù)了解，目前在北京協(xié)和醫(yī)院，小到病例的書寫、操作的規(guī)范，大到疑難重癥的多學科會診，全部都有著系統(tǒng)的規(guī)范與要求，嚴格的醫(yī)療管理質量“高壓線”確保醫(yī)務人員能夠高標準完成工作，保證醫(yī)療的質量。

北京協(xié)和醫(yī)院副院長楊敦干認為，章程是醫(yī)院發(fā)展的根本大法，維護醫(yī)院的公益性、堅持公立醫(yī)院的正確辦院方向，需要用章程把醫(yī)院的性質、宗旨、方向、定位固定下來。以章程為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設，將推進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化、精細化。

長期以來，公立醫(yī)院的職能劃分存在不清晰的地方。例如公立醫(yī)院的公益性和經(jīng)營性在人事與財物方面沒有加以區(qū)分，直接導致公立醫(yī)院逐利趨向嚴重，于是出現(xiàn)了誘導消費、追求藥品加成收入和回扣的不良現(xiàn)象，“以藥補醫(yī)”演變成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

有鑒于此，北京協(xié)和醫(yī)院在此次的章程中提出了“公益導向”激勵機制。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院院長趙玉沛介紹，按照章程的規(guī)定，醫(yī)院確定了不以“經(jīng)濟效益論英雄”的考核導向。在這樣的指導精神下，醫(yī)生更愿意收治疑難重癥，同時也能堅持科學治療和用藥，避免了過度醫(yī)療的發(fā)生。

結語

從1985年我國提出發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)新思路算起，醫(yī)療改革已經(jīng)歷時30余年。但伴隨著持續(xù)推進的醫(yī)療改革，醫(yī)患關系長久以來并未得到明顯的改善。我國看病難、看病貴的問題“舉世聞名”，醫(yī)生和護士的工作強度之高、待遇之低在國際上也十分罕見。

醫(yī)療改革，首先需要解決的一個主要矛盾就是醫(yī)患關系。必須找到一種方式，讓醫(yī)生和病人都滿意，醫(yī)改才算取得了突破性進展。

患者就醫(yī)體驗是重中之重，但是作為醫(yī)療主體的醫(yī)生，如何減少對其束縛，充分體現(xiàn)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術的價值，讓醫(yī)生在擁有寬廣的舞臺和資源去服務病人的同時，還能獲得合理與體面的收入，同樣也是問題的關鍵。

七部委發(fā)文，要求50家大三甲醫(yī)院全部改革，做好此輪醫(yī)改的排頭兵。重點改革任務有九條，核心部分依然是圍繞著改善患者就醫(yī)體驗和完善醫(yī)院收入分配機制。

北京協(xié)和醫(yī)院一類的公立三甲醫(yī)院有著得天獨厚的資源、人才和技術優(yōu)勢，但能否長久的保有這些優(yōu)勢，留住優(yōu)秀的醫(yī)護人才，不確定性很多。放眼望去，改革之路依然漫漫。

來源：品途公司志