發(fā)布日期：2018-05-31

　　輸血是臨床不可替代的治療手段之一。確保用血安全、合理、科學、有效，是評價輸血管理的一項重要內(nèi)容。陜西省人民醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012版)》等文件要求，與某軟件公司合作，開發(fā)了閉環(huán)輸血信息管理平臺，依托此平臺使醫(yī)護人員、科室質(zhì)控小組、輸血科、輸血質(zhì)量管理委員會及相應職能部門共同參與臨床用血質(zhì)量管理工作，取得了良好效果。

　　1  主要做法

　　1.1  開展全流程環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

　　臨床用血始于患者檢查化驗，終于輸血后療效評估及反饋。以臨床輸血過程為分界，劃分為輸血前、輸血中、輸血后3大部分。

　　1.1.1  輸血前質(zhì)量管理    （1）輸血前評估。臨床醫(yī)師選擇患者信息，右鍵選擇用血申請，選擇輸血類型、輸血目的后進入用血申請界面。輸血申請界面設(shè)置治療性輸血、術(shù)前備血、搶救特殊用血等選項，申請醫(yī)生根據(jù)情況選擇進入，自動鏈接LIS系統(tǒng)獲取實驗室檢測指標及ABO、RH血型情況。根據(jù)患者癥狀體征及實驗室檢測結(jié)果評估，添加申請擬輸血成分，保存輸血申請單并自動打印輸血知情同意書。同時，輸血科審核評估用血合理性和適用性。除急救用血外，評估內(nèi)容缺項者不能進行下一步操作。急救用血由用血科室電話通知輸血科室，采血鑒定和/或核對信息后發(fā)血并簽字，實行先用血后審核。輸血質(zhì)量管理委員會每月對各科急救用血情況進行通報并逐一質(zhì)控，建立信息備案制度。對屢次謊報、誤報急救用血的個人、科室，給予誡勉談話、扣除績效考核評分甚至行政處分等處罰。

　　（2）輸血申請審核。遵循《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》要求，按照用血量，分級審核。小于800ml僅上級醫(yī)生審核，800ml～1 600ml需科主任審核，1600ml以上需醫(yī)務(wù)處審核并填寫《大量用血申請表》。

　?。?）血樣采集。臨床護士進入血樣標本采集界面，點擊打印唯一的輸血標本識別條碼2個，1個貼在輸血申請單上，1個貼在輸血樣本試管上，采血后將血液標本和輸血申請單送至輸血科。系統(tǒng)記錄采血時間、操作人員、配送人員、輸血科接收人員，保證可追溯性。

　?。?）血樣接收。輸血科人員檢查血樣，和送血樣護士核對申請單及血樣信息，掃描試管條碼，再次核對信息，接收標本和申請單。

　?。?）血型鑒定配血。輸血科人員掃描血樣自動錄入信息，待每次操作完畢核對結(jié)果后自動上傳結(jié)果或手工核對錄入。輸血試驗中操作人、復核人、血型鑒定配血時間會被如實記錄。

　?。?）發(fā)血。系統(tǒng)按照同型輸注原則從庫存血液中匹配（ABO+RH(D)+抗篩）相合血袋制品信息，按照失效期先后選擇血液制品，點擊收費，打印發(fā)血報告單。交叉配血完成后，如需輸血，護士打印取血單，到輸血科與發(fā)血人員共同核對患者信息、用血信息、交叉配血信息與血袋信息，掃描血袋條碼，打印用血單并雙方簽字。系統(tǒng)自動記錄操作雙方、發(fā)血時間。

　　1.1.2  輸血中質(zhì)量管理    血液從輸血科到臨床用血科室運送配備有專用血液運送箱，箱內(nèi)放置冰袋及溫度計，溫度保持在約4℃，離開輸血科時記錄箱內(nèi)溫度，臨床科室輸血前護士記錄溫度，執(zhí)行血液運行冷鏈控制。血液到達病區(qū)，護士掃描血袋，系統(tǒng)自動記錄核對時間及核對人員。輸血前，護理人員執(zhí)行“三查七對”，掃描患者腕帶、血袋信息，核對患者配血報告，三者一致開始輸血。護士記錄輸血開始時間、結(jié)束時間、輸血情況、有無輸血反應，系統(tǒng)自動記錄操作人員姓名、輸血量及輸血成分等。通過輸血起止時間可對各種成分血輸注時間進行質(zhì)量控制[1]。護士進行輸血過程巡視，監(jiān)測患者一般情況及體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。有輸血不良反應者及時記錄并提醒主管醫(yī)師處理。輸血科、質(zhì)量控制部門隨機抽查輸血患者信息，并進行追蹤抽檢。

　　1.1.3  輸血后質(zhì)量管理    主要涉及輸血療效評估及血袋管理兩方面。

　　輸血療效評估主要分為術(shù)中用血評估、術(shù)后及內(nèi)科治療用血評估兩類。評估等級由臨床醫(yī)師和/或麻醉醫(yī)師認定，分為有效、無效。臨床醫(yī)師輸血后72小時內(nèi)完成輸血后療效評估，評估依據(jù)臨床癥狀體征改善情況及血常規(guī)和血凝指標結(jié)果[2]。質(zhì)控部門及輸血科可隨時抽查輸血過程。

　　血袋管理主要為血袋銷毀。護士按要求收回血袋，操作人員填寫回收登記表，回傳輸血科。按醫(yī)院感染管理要求，收回血袋最終統(tǒng)一交由醫(yī)療廢物回收處。

　　1.2  分析與評價

　　1.2.1 臨床用血評價    平臺可以實現(xiàn)臨床用血統(tǒng)計分析功能，包括血液入庫和發(fā)放、發(fā)血量、臨床科室用血、單病種用血、醫(yī)師用血量、醫(yī)師手術(shù)用血、輸血與未輸血患者比例、輸血不良反應、臨床用血明細等。

　　要求科室質(zhì)控員每月對輸血不良反應進行上報、分析，結(jié)果記錄在《科室質(zhì)量安全記錄本》上。輸血科每月統(tǒng)計用血總量前10名的科室和個人，在《醫(yī)務(wù)管理月報》公示。同時，通過平臺可隨時抽取輸血患者信息，對醫(yī)師輸血指針把控和輸血有效性評價等進行查看。

　　1.2.2 輸血病歷點評    輸血病歷點評包括輸血病歷首頁、輸血前評估單、輸血知情同意書、輸血申請單、配（發(fā)）血報告、輸血過程記錄、不良反應記錄、輸血療效評估等8個方面。臨床輸血管理系統(tǒng)可進行統(tǒng)計評估，按科室、人員、不良反應上報、輸血過程記錄、輸血評估等進行排名點評。

　　同時，科室質(zhì)控員每月需質(zhì)控本科室2份輸血病歷，結(jié)果記錄在《科室質(zhì)量安全記錄本》上。質(zhì)控科每月點評一定數(shù)量的歸檔輸血病歷。

　　2 效果

　　2.1平臺使用前后流程對比

　　2.1.1輸血前    平臺使用前，臨床用血提交手工申請單，存在項目填寫不全、醫(yī)師字跡無法辨認、提交延遲等現(xiàn)象，需要輸血科電話核查，出錯率高。平臺使用后，項目填寫不全即不能進行下一步操作；用血強制行輸血前評估，且自動鏈接HIS和LIS系統(tǒng)，方便輸血科和質(zhì)量管理部門進行輸血合理性評價；給各級人員賦予不同權(quán)限，在系統(tǒng)中完成輸血審核、質(zhì)量管控。

　　2.1.2輸血中    能精準記錄分析各種成分用血輸注起止時間，能系統(tǒng)化采集全院某一起止時間段輸注某種血液制品的患者信息，實現(xiàn)了臨床用血實時監(jiān)控。

　　2.1.3輸血后    輸血療效評估更加便捷，且設(shè)置輸血后檢查項目提醒，和LIS系統(tǒng)鏈接。輸血不良反應作為輸血后評估的一部分，能隨時查看，及時處理，減少用血安全隱患。輸血病歷可在平臺中一鍵打印，防止關(guān)鍵文書缺失。

　　2.1.4其他方面    臨床用血所有環(huán)節(jié)均有操作人與操作時間記錄，便于問題追溯和質(zhì)量全流程控制。平臺能完成血液出入庫、輸血試劑及耗材、輸血實驗方法、輸血項目收費等管理。能隨時存儲、提取用血統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對制定計劃→執(zhí)行→檢查→反饋提高輸血質(zhì)量管理水平有較大貢獻。

　　2.2平臺使用前后數(shù)據(jù)對比

　　2.2.1 用血量    以2016年為例：2016年1月-6月出院患者55 049人，用血總量54 395U；2016年7月-12月出院患者56 142人，用血總量50 268U。出院人數(shù)上升1.99%，但用血總量下降7.59%。

　　2.2.2  輸血比例    在出院人數(shù)增加的情況下，出院患者輸血比例由2016年1月-6月的6.40%下降為2016年7月-12月的6.07%。在手術(shù)患者增加的情況下，手術(shù)患者輸血比例從2016年1月-6月的6.41%降低為2016年7月-12月的4.07%。

　　3 討論

　　輸血是患者不良預后的獨立風險因素[3]，涉及部門、人員、環(huán)節(jié)、要素眾多，其質(zhì)量直接關(guān)系到群眾身體健康和生命安全?；陂]環(huán)輸血信息管理平臺的臨床用血質(zhì)量管理具有高效、全面、便捷、科學等特點，能進行輸血前、中、后全過程、全方位的質(zhì)量管理。系統(tǒng)、完善、規(guī)范、準確的臨床輸血信息管理平臺，為臨床用血安全、合理及醫(yī)師用血評價提供了可靠數(shù)據(jù)，滿足了用血權(quán)準入管理需求[4]。下一步將圍繞平臺加強質(zhì)量管理，進一步拓展平臺功能。

　　3.1 建立質(zhì)量保證體系

　　建立質(zhì)量保證體系應從實驗室設(shè)置、環(huán)境、樣品和試劑管控、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價等著手[5]，涉及人、機、料、法、環(huán)等都應逐步嵌接到平臺中。例如，醫(yī)護人員建立輸血個人檔案，將其接受培訓、考核記錄嵌接入平臺中，納入用血記錄、輸血不良反應、管理部門對輸血合理性及安全性評價等。室內(nèi)質(zhì)量控制涉及儀器、試劑。本平臺已完成對輸血所用試劑的維護、查詢，但需進一步擴充，如納入輸血相容性檢測項目，記錄現(xiàn)有血液標本、制備方法、操作流程等，保證檢驗結(jié)果的可靠、重復和安全。還可以將輸血管理制度、職能分工等進行嵌入式添加，特別是制定標準操作流程，規(guī)范診療行為，保證評價一致性[6]。

　　3.2 加強培訓

　　臨床醫(yī)護人員對輸血適應癥、禁忌癥、輸血不良反應等的掌握程度參差不齊，對輸血新概念了解較少。以輸血不良反應記錄評估為例，多局限在發(fā)熱、皮疹、過敏反應描述，對非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應、過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷、靜脈炎、傳播感染性疾病等了解不夠[7]。加強培訓，可提高醫(yī)護人員對輸血不良事件的早發(fā)現(xiàn)、早識別、早處理水平。質(zhì)量管理核心是交互式反饋下的不斷改進，可利用平臺，開發(fā)對接手機APP服務(wù)，實現(xiàn)輸血者、輸血執(zhí)行醫(yī)護人員、輸血管理者的實時信息交互。

　　3.3 加強對重點科室、病種、手術(shù)的輸血管理

　　從平臺反饋數(shù)據(jù)來看，該院用血前幾位科室是血液內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、消化內(nèi)科，排名前幾位病種是急性白血病、上消化道出血、慢性腎衰竭（用血漿）、再生障礙性貧血、重度貧血，手術(shù)用血總量排名依次是剖宮產(chǎn)術(shù)、肺葉切除術(shù)、升主動脈替換加主動脈瓣替換、冠狀動脈搭橋、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。輸血管理部門通過對重點科室、病種、手術(shù)的管理，使輸血總量、手術(shù)用血量在業(yè)務(wù)增長的情況下降低，提高了輸血安全性和合理性。

　　參考文獻

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來源：中國衛(wèi)生質(zhì)量雜志