發(fā)布日期：2019-10-30

   2019年，藥品集中采購進(jìn)入新的發(fā)展時期。這一時期，集中采購有了明確的指導(dǎo)思想——“帶量采購、招采合一、保證使用”。隨著“4+7”帶量采購的全面推開，我國藥品和醫(yī)用耗材領(lǐng)域的集中采購改革也將進(jìn)一步深化。

   今年年初以來，我國在高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域推進(jìn)改革，致力于實(shí)現(xiàn)“降虛高、強(qiáng)規(guī)范、嚴(yán)管理、促發(fā)展”等改革目標(biāo)。7月31日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，明確了帶量采購、醫(yī)保準(zhǔn)入、取消加成、兩票制、一物一碼等相關(guān)政策實(shí)施的時間表。這些舉措將對我國高值醫(yī)用耗材行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生重要影響，并將促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。

   筆者結(jié)合當(dāng)前藥品領(lǐng)域“4+7”帶量采購試點(diǎn)及近年來我國醫(yī)用耗材集中采購的實(shí)施情況，對目前我國醫(yī)用耗材領(lǐng)域集中采購的趨勢進(jìn)行總結(jié)。

帶量采購成主題

   今年1月，國辦印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（以下簡稱《試點(diǎn)方案》），提出“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的總體思路，并將具體措施明確為“帶量采購，以量換價；招采合一，保證使用；確保質(zhì)量，保障供應(yīng)；保證回款，降低交易成本”。

   國家藥品監(jiān)督管理局、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局等部委相繼出臺《關(guān)于加強(qiáng)藥品集中采購和使用試點(diǎn)期間藥品監(jiān)管工作的通知》《關(guān)于做好國家組織藥品集中采購中選藥品臨床配備使用工作的通知》《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見》等配套文件。

   以上文件的密集出臺，令“帶量采購、招采合一”成為當(dāng)前醫(yī)用耗材集中采購的“主題”，也是其未來發(fā)展方向。

實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的長期目標(biāo)

   國務(wù)院總理李克強(qiáng)對2018年全國醫(yī)改工作電視電話會議作出重要批示，要求“堅持以人民為中心的發(fā)展思想，持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革力度，努力在降低虛高藥價、深化公立醫(yī)院改革、完善基本醫(yī)保和分級診療制度、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康等方面取得新突破，更有效緩解群眾看病難看病貴問題”。

   可見，降低藥品及醫(yī)用耗材價格已成為階段性工作重點(diǎn)，而集中采購將是最直接和有效的手段。

搭建全國招采平臺

   今年3月，國家醫(yī)保局召開全國藥品耗材招標(biāo)采購平臺建設(shè)座談會，明確了平臺在數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)功能、監(jiān)測監(jiān)管、統(tǒng)計分析與決策支持、數(shù)據(jù)共享、價格管理等方面的需求。

   將要搭建的藥品耗材招標(biāo)采購平臺并非旨在實(shí)現(xiàn)對省級平臺的取代，而是將作為“樹干”，與各省（區(qū)、市）平臺形成的“樹枝”一起組成上下分支、層次分明的招標(biāo)系統(tǒng)，使產(chǎn)品價格更加透明，同時也更有利于相關(guān)部門的監(jiān)管。

醫(yī)保支付方式改革發(fā)揮作用

   2017年6月28日，國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革作出部署，明確了“保障基本、建立機(jī)制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)”四大原則，并將主要目標(biāo)定為，“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降”。自國家醫(yī)保局成立以來，按病種付費(fèi)、DRGs試點(diǎn)等政策積極推進(jìn)，“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制顯效，醫(yī)保與集中采購緊密結(jié)合、互相作用的時代正開啟。

“兩票制”范圍擴(kuò)大

   截至2018年底，我國藥品采購領(lǐng)域已全面推行“兩票制”。在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，目前已有廣東、福建、四川、安徽、江西、江蘇、陜西、河北、河南等約三分之二的省份發(fā)文，明確將在全省或省內(nèi)部分試點(diǎn)城市醫(yī)用耗材采購中實(shí)行“兩票制”。根據(jù)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》的要求，醫(yī)用耗材領(lǐng)域?qū)嵤?ldquo;兩票制”的完成時間為2020年底前。

“零加成”政策持續(xù)推進(jìn)

   2017年11月，國家發(fā)展改革委印發(fā)《關(guān)于全面深化價格機(jī)制改革的意見》，重申將深化公用事業(yè)和公共服務(wù)價格改革，鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍和數(shù)量。隨后，明確了加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材價格監(jiān)管的四個重點(diǎn)，即：取消耗材加成，調(diào)查成本價，出廠、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價公開，高值醫(yī)用耗材納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包降價。

   目前已有北京、天津、四川、安徽等14 個省份及揚(yáng)州、合肥等試點(diǎn)城市開始或計劃實(shí)施醫(yī)用耗材“零加成”政策。到2019年底，醫(yī)用耗材領(lǐng)域?qū)⑷繉?shí)施零差率。隨著“兩票制”和按病種付費(fèi)等政策的推行，未來，醫(yī)用耗材的采購價格將繼續(xù)下降。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需建立

2017年6月28日，國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，指出，“醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿”。目前，醫(yī)用耗材領(lǐng)域的醫(yī)保支付改革勢在必行，但當(dāng)前開展的省份不多，此項(xiàng)改革尚處于探索階段。

天津市率先對全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次性醫(yī)用耗材實(shí)行基準(zhǔn)價管理，醫(yī)保按照基準(zhǔn)價報銷，醫(yī)院議價越多，收益越大。浙江等省份則表示將參照藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，研究高值醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

省市兩級集中采購并存

國家鼓勵各省（區(qū)、市）對集中采購方式進(jìn)行探索，允許醫(yī)改試點(diǎn)城市自行采購，鼓勵跨區(qū)域及專科醫(yī)院聯(lián)合采購。目前，各?。▍^(qū)、市）開展了對新型集中采購方法的嘗試，這些方法有跨區(qū)域聯(lián)合采購、集團(tuán)采購聯(lián)盟（GPO）、價格談判等。

目前，我國尚未系統(tǒng)地提出適用于所有產(chǎn)品的集中采購方案，但可預(yù)測，現(xiàn)階段我國醫(yī)用耗材集中采購將沿用以往的模式和管理思路，采用省級和地市為主的集中采購模式。各地可探索“帶量采購”的新方法，在實(shí)踐中豐富和完善藥品及醫(yī)用耗材集中采購機(jī)制。

“直接掛網(wǎng)+議價談判”成主流模式

    2015年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》發(fā)布，提出“分類采購”的思路，并把集中采購規(guī)范為雙信封制公開招標(biāo)、價格談判、集中掛網(wǎng)、定點(diǎn)生產(chǎn)、按國家現(xiàn)行規(guī)定采購這五種方式?！秶医M織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》則進(jìn)一步明確，“根據(jù)每種藥品入圍的生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量分別采取相應(yīng)的集中采購方式：入圍生產(chǎn)企業(yè)在3家及以上的，采取招標(biāo)采購的方式；入圍生產(chǎn)企業(yè)為2家的，采取議價采購的方式；入圍生產(chǎn)企業(yè)只有1家的，采取談判采購的方式”。

    此外，我國近年來一直強(qiáng)調(diào)藥品和醫(yī)用耗材招采合一，落實(shí)醫(yī)院的采購主體地位，鼓勵以醫(yī)聯(lián)體等各種形式開展議價，降低藥品及醫(yī)用耗材價格。由于醫(yī)用耗材品類多、品規(guī)雜、臨床使用習(xí)慣差異大，目前，對于用量較大、品牌較多、臨床使用較廣泛的產(chǎn)品，絕大多數(shù)省級集中采購項(xiàng)目都采用了直接掛網(wǎng)的模式，掛網(wǎng)價成為產(chǎn)品的“入市門檻”，然后以地市、醫(yī)聯(lián)（共）體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行議價。隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)信息平臺的完善，“直接掛網(wǎng)+議價談判”的采購模式將在醫(yī)用耗材集中采購領(lǐng)域得到更廣泛應(yīng)用。

GPO將獲得發(fā)展

   從美國GPO百余年的發(fā)展歷程看，按病種付費(fèi)制度催生并推動了GPO的繁榮。我國當(dāng)前的醫(yī)保制度改革明確，按病種付費(fèi)將是重要抓手，這也將帶來我國GPO的發(fā)展。

   近兩年，上海、廣東等省、市開展了藥品 GPO試點(diǎn)，目前，這一模式擴(kuò)展到了黑龍江、廣西等省份，且有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢。這種由政府主導(dǎo)的藥品GPO，正在不斷探索中為藥品集中采購的完善積累經(jīng)驗(yàn)。

   按照目前趨勢，以市場為主導(dǎo)的第三方GPO將在未來出現(xiàn)，且會分化出以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、流通企業(yè)、PBM（Phar macy Benef i t Management，藥品福利管理）組織等為主體的多種采購方式。醫(yī)用耗材細(xì)分領(lǐng)域眾多，專業(yè)性較高，用量相對于藥品來說更低，因此更適合由第三方GPO進(jìn)行采購，GPO的春天將至。

（耿鴻武系清華大學(xué)老科協(xié)醫(yī)療健康研究中心執(zhí)行副主任、客座教授；葉小芳系江蘇華招網(wǎng)信息技術(shù)有限公司市場總監(jiān)）

來源：中國醫(yī)藥報